工傷認(rèn)定申請(qǐng)表
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表1
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表
申請(qǐng)人：
受傷害職工：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期： 年 月 日
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號(hào)碼
聯(lián)系電話
家庭地址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時(shí)間
事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因
診斷時(shí)間
受傷害部位
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病
危害崗位
接觸職業(yè)病
危害時(shí)間
受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)人簽字：
年 月 日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字
（公章）
年 月 日
社
會(huì)
保
險(xiǎn)
行
政
部
門
審
查
資
料
和
受
理
意
見
經(jīng)辦人簽字：
年 月 日
負(fù)責(zé)人簽字：
（公章）
年 月 日
備注：
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表2
⒈用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
⒉申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。
⒊企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。
⒋傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
⒌診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
⒍職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。
⒎受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的.工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
（1）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
（2）由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
（4）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。
（5）屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
對(duì)因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。 ⒏受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。
⒐用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
⒑勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。
⒒領(lǐng)取工傷認(rèn)定書時(shí)，請(qǐng)?zhí)峤皇軅β毠?張近期正面免冠1吋照片。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表3
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填寫需要注意哪些問題
受傷職工在申請(qǐng)工傷認(rèn)定之前會(huì)要求填寫一份工傷認(rèn)定申請(qǐng)表，大家不要小看這份申請(qǐng)表，要是填寫的不好的話，很有可能會(huì)對(duì)工傷認(rèn)定的結(jié)果產(chǎn)生巨大的影響。那么在填寫工傷認(rèn)定申請(qǐng)表的時(shí)候需要注意哪些問題呢？以下是具體介紹。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表在填寫之前，先看下下面的內(nèi)容：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。
3、登記號(hào)由受理工傷認(rèn)定的勞動(dòng)保障行政部門填寫。
4、發(fā)生事故時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病初次確診(鑒定)時(shí)間填寫。
5、工種(職業(yè))一欄，企業(yè)職工填寫工種(或工作崗位)類別，事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別。
6、受傷情況一欄，應(yīng)寫清事故經(jīng)過、地點(diǎn)、當(dāng)時(shí)所人事的工作、原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清從事何種工種有害作業(yè)、起止時(shí)間、診斷機(jī)構(gòu)。
7、診斷結(jié)論一欄，填寫初次診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出的診斷結(jié)論。對(duì)于工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)初次診療仍未出院的，為入院診斷結(jié)論。職業(yè)病的，填寫職業(yè)病名稱。
8、提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);受傷害(或患職業(yè)病)職工與用人單位的勞動(dòng)合同或其他事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的證明材料;受傷害職工的居民身份證復(fù)印件。
屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
(1)因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的'，應(yīng)提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
(2)由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，應(yīng)提交公安交通管理部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。不屬于公安交通管理部門處理的，提交相關(guān)部門的證明。
(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
(4)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明。
(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益，公共利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的專業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，應(yīng)提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)證明。
(7)用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，提交用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或工商行政管理部門出具的查詢證明。
(8)職工死亡的，提交死亡證明。
(9)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的或從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾工作受到事故傷害的，提交事故的相關(guān)證據(jù)材料。
對(duì)因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。
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