東營城鄉(xiāng)居民醫(yī)新政策
12月11日，記者從東營市人力資源和社會保障局了解到，為進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，自2016年起，對我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策進行部分調(diào)整。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實行個人賬戶和統(tǒng)籌基金報銷相結(jié)合的管理制度。明年普通門診個人賬戶標準資費加統(tǒng)籌基金最高支付限額由150元提高至200元，其中，按每人50元標準劃轉(zhuǎn)個人賬戶。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診實行“個人賬戶+統(tǒng)籌基金”報銷管理，報銷額度提高至200元
據(jù)介紹，明年起，我市居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌實行“個人賬戶+統(tǒng)籌基金”報銷管理。即參保居民在本縣區(qū)域內(nèi)一級及以下醫(yī)保協(xié)議管理的門診醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用(含一般診療費)，不設(shè)起付線，按比例報銷至年度最高支付限額，分別由個人賬戶和統(tǒng)籌基金支付。
每年初，各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按本年度個人繳納資金的相應(yīng)規(guī)定比例劃轉(zhuǎn)個人賬戶，作為當年度普通門診個人賬戶標準資費，用于居民在普通門診協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)就診使用。報銷時優(yōu)先使用個人賬戶資金，按照60%的標準支付。個人賬戶資金使用完畢后，參保居民在普通門診協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)就診時，發(fā)生的醫(yī)療費用進入門診統(tǒng)籌報銷范圍的，統(tǒng)籌基金按30%標準支付。當年度個人賬戶資金結(jié)余的結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用，個人賬戶累計報銷資金不受當年度最高支付限額限制。新生兒出生當年不享受普通門診待遇。
若參保居民醫(yī)保關(guān)系中斷，如變更為職工醫(yī)?；蛩劳鲎N等情況，個人賬戶不予結(jié)轉(zhuǎn)。本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員將醫(yī)保關(guān)系變更為居民醫(yī)保的，原職工醫(yī)療保險個人賬戶資金可繼續(xù)在藥店刷卡使用，其居民醫(yī)療保險個人賬戶自繳費年度起根據(jù)居民醫(yī)保政策劃轉(zhuǎn)累計。
五種情形不列入支付范圍，異地參保居民需在規(guī)定期內(nèi)辦理變更手續(xù)
同時，藥品目錄和診療項目目錄繼續(xù)執(zhí)行《山東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄》。各普通門診統(tǒng)籌協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行藥品目錄、處方管理規(guī)定，嚴格區(qū)分口服藥物治療或輸液治療參保居民。普通門診常規(guī)檢查、治療，應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，急性疾病每次處方用藥一般不超過3日用量，最多不超過7日用量;慢性疾病每次處方用藥不超過1月用量。
居民普通門診原則上在本縣區(qū)就醫(yī)就診。參保居民確因居住地與參保地不一致，需跨縣區(qū)門診就醫(yī)的，可在居住地選擇一家普通門診協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)，并報參保地縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核備案。協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)變更須在每年10月至12月到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。
工作人員指出，五種醫(yī)療費用不納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍：(1)在非普通門診協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用;(2)參保居民在患病住院期間的門診醫(yī)療費用;(3)參保居民欠繳基本醫(yī)療保險費期間的門診醫(yī)療費用;(4)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險目錄范圍外的醫(yī)藥費用;(5)《社會保險法》規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他情形。
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