疾病診斷證明書樣本

疾病診斷證明書樣本

　　疾病診斷證明書樣本【1】

　　姓名_________ 性別_____ 年齡_____ 人員類別_____ 醫保證號__________

　　單位名稱____________________

　　主要病史及治療經過：__________________

　　醫師簽字：_________

　　_____年_____月_____日

　　診斷部門意見：__________________

　　醫師簽字：_________

　　_____年_____月_____日

　　縣醫保專委會意見：__________________

　　(章)

　　_____年_____月_____日

　　縣醫保中心審批意見：__________________

　　審核簽字：_________

　　_____年_____月_____日

　　負責人簽字：_________

　　_____年_____月_____日

　　注：1.此表由基本醫療保險特殊疾病診斷機構相應專科副主任以上的醫師填寫。

　　2.“主要病史及治療經過”應簡要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結果和治療經過。

　　3.“診斷部門意見”一欄要明確疾病的名稱、分期、分型及并發癥診斷書。

　　疾病診斷證明書樣本【2】

　　單位___________________ 門診號或住院號__________

　　地址___________________________________

　　病情摘要：______________________________

　　診斷：______________________________

　　醫生及建議：________________________________________

　　醫師：__________

　　_____年_____月_____日

　　注：1、未蓋本醫院醫療章無效。

　　2、涂改無效。

　　3、只作疾病證明，不得作其它證明使用。

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