碘造影檢查知情同意書
碘造影檢查知情同意書1
尊敬的患者：
您好，經過專業口腔醫師的口腔檢查，您已經符合上海市加強公共衛生體系建設第三輪行動計劃——上海貧困老年人全口義齒免費修復項目的口腔修復條件，可以為您做免費全口義齒修復。現將治療過程中及治療后有關事項向您詳細告知：
1.全口義齒俗稱滿口假牙,一般約需要數次就診才能完成,具體流程請參考《上海貧困老年人全口義齒免費修復項目》服務流程告知。全口義齒咀嚼功能明顯低于真牙，且存在個體差異，與個人口腔條件，使用方法和適應能力有關。
2.全口義齒初戴后可能產生惡心、發音不清、壓痛、粘膜潰瘍、咬頰咬舌等不適情況，在打哈欠、大笑、打噴嚏和漱口時可能產生松動脫位，這屬于正常情況，請積極配合醫師進行修改。復診修改前請務必戴用義齒1–2天，以便于定位。
3.全口義齒靠大氣壓力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松動。全口義齒初戴時，吃東西會感到困難或不適，要慢慢學，先吃軟一些的'食物，要小口吃，經過使用數周或數月后就會逐漸習慣和適應。
4.全口義齒在進餐后會有食物殘渣余留，要及時取下清洗干凈；睡前將義齒摘下，放在冷水中（切勿用熱水浸泡），可使口腔內的軟組織得到更好地休息。
5.全口義齒修復及初戴后3次內，不收取任何費用。之后，因個人口腔條件、使用方法及適應能力不同，需要再次修改義齒、修理或重做等，請聯系主診醫師診療，但相關治療費用需要按照臨床收費標準由患者自理。
市項目辦
我已仔細閱讀以上內容，了解本次免費全口義齒修復的相關事項，并同意接受以上治療方案進行全口義齒修復。
患者（受委托人）簽字
年 月 日
碘造影檢查知情同意書2
受檢者姓名： 性別： 族別： 年齡： 科別： 住院號：
檢查目的：
1、了解惡性腫瘤有無全身骨轉移；
2、了解各種腎臟疾病引起的腎功能損害情況、術前分腎功能的判斷等；
3、心肌缺血、心肌梗塞早期診斷及心功能的判斷；
4、缺血性腦血管病的診斷、頭暈及頭痛的'病因分析等；
5、其他：甲狀腺結節功能的判斷；分化型甲狀腺癌轉移灶的診斷；肺動脈拴塞的診斷、病情觀察及其溶拴治療的監測；嗜絡細胞瘤的診斷等；
6、協助臨床疑難雜癥的診斷。
檢查過程：
1、大多數情況下無需空腹，部分有特殊要求的檢查項目，我們工作人員將在預約時通知患者（如：停用某些影響檢查的藥物、服用過氯酸鉀、檢查期間要注意的事項等）；
2、靜脈注射99mTc-標記的化合物、或口服131I、或靜脈注射131I－MIBG等；
3、做全身骨顯像需在注射后1～2小時內飲水1000ml，3小時后檢查，檢查前排空膀胱，并避免尿液污染衣褲；
4、心肌顯像的患者在注射顯像劑后進食油脂餐，1～2小時后檢查；
5、根據操作規范要求，仰臥于檢查床，檢查期間保持體位不動；
6、根據檢查需要，可能需進行延時顯像；
7、檢查結果由ECT室向負責治療的臨床科室診治醫師報告；
受檢者可能承擔的風險及不適：
由于所用放射性藥物的化學量極微，目前未發現99mTc-標記的化合物、131I（檢查劑量）有任何藥理作用、化學毒性、生物學毒性和明顯副作用。且每次檢查所接受的輻射吸收劑量并不高。所以，接受ECT檢查，除注射需要靜脈穿刺外沒有其他損傷，在化學、生物學和輻射劑量學方面都是安全的。本檢查對疾病的其他檢查和治療沒有干擾。
受檢者申明和簽名：
我已詳細閱讀了以上知情同意書，并理解了檢查的目的以及檢查的益處和風險。醫生已將以上醫學術語作了明確解釋，我有機會提出問題并且所有問題均得到了通俗易懂的答復。通過簽署這份表格，我自愿同意ECT檢查。
受檢者或法定代理人簽名： 日期：
ECT工作人員簽名： 日期：
碘造影檢查知情同意書3
姓名：
性別： 年齡： 住院號： 聯系電話：
根據病情診治的需要，請認真了解并同意接受胃鏡檢查的決定。
為了更好地完成此項檢查，請配合好醫生：首先自身精神要放松，不要恐懼和緊張，只要按照醫生的要求做，一般都能順利的完成檢查。
本檢查為胃和與十二指腸降部的內窺鏡檢查，需要經口腔插入，經咽喉、食管、胃與十二指腸球部到達十二指腸降部。為直接接觸檢查，經嚴格消毒處理，一般情況下不會出現交叉感染或疾病傳染。
胃鏡檢查潛在風險：
1、本檢查具有一定的創傷性和危險性，在檢查過程中、后有可能出現下列并發癥和潛在的.風險：如咽部損傷、出血、食道賁門撕裂、過敏反應、休克、感染、吸入性肺炎、心律失常等。如果有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在檢查過程中或檢查完畢后出現相關的病情加重或心腦血管意外、甚至死亡。
2、特殊風險包括：食管胃腸穿孔、原有食道胃底靜脈血張、誘發大出血、急性心肌梗死；下頜關節脫臼；接受“無痛”胃鏡者麻醉意外等。
3、其他：每個人的病情不同、難免耐受力及引起的反應也有高低，有一定的不可預知性或意外發生，所以請你按照醫生的要求做，積極配合檢查，以便能順利的做完檢查，將風險及相關反應降到最低。
在檢查過程中，醫師將根據病變需要取組織活檢，極少數病人可能發生活檢后出血，但是大多數病人都能自行止血，個別情況下會大出血或穿孔危及生命。
我對以上情況理解，愿意接受本次檢查。
受檢者簽名：
受檢者親屬簽名：
日期： 年 月 日
檢查醫生簽名：
日期： 年 月 日
碘造影檢查知情同意書4
姓名： 性別： 年齡： 科別：
病區： 床號： 住院號： 門診號：
患者因患疾病，經臨床醫師檢查申請，需行CT增強/造影檢查，因造影劑屬于碘制劑，其中分為離子型造影劑（如：復方泛影葡胺）和非離子型造影劑（如：碘海醇），有可能發生過敏反應，離子型造影劑使用前須行碘過敏試驗，觀察15~20分鐘后，陰性者方可使用，非離子型造影劑一般不需行碘過敏試驗，如果您有藥物過敏史、心臟病史等，請您如實告知醫生，若您有上述病史或/和年齡超過60歲者，建議您采用非離子型造影劑。
現將碘過敏可能發生并發癥及意外情況告知如下：輕者可能出現發熱、頭昏、惡心、嘔吐、紅疹、瘙癢、心慌、氣短，重者可能出現呼吸困難、窒息、休克，嚴重者可能危及生命。非離子型造影劑發生嚴重過敏者為1/10萬,輕者一般休息后可自行緩解，重者須采用藥物治療或急救，當發生過敏時，醫生將會按醫療原則積極治療和搶救，但仍可能發生不良后果。
以上碘造影檢查可能發生并發癥及意外情況，醫生已充分說明，我已經充分理解，目前及以后不再對上述問題提出異議，并自愿簽署意見（同意造影檢查或不同意造影檢查）。
注意：甲亢、碘過敏史者及孕婦禁用。
患者或家屬簽署意見：
患者（授權委托人）簽名：
患者近親屬簽名（注明與患者的關系）：
談話醫生簽名：
年 月 日 時 分
宜都市中醫院放射科
碘造影檢查知情同意書5
患者姓名： 性別： 年齡： ID： 聯系電話：
MRI檢查是在一高磁場強度的環境中進行的，存在一定的安全隱患。
MRI檢查潛在風險：
□ 各類金屬物體若進入了磁體間，如鐵制的車、平車、擔架、輪椅、氧氣瓶、消毒燈、非抗磁性高壓注射器、手機、磁卡、手表、硬幣、鑰匙、打火機、金屬皮帶、金屬首飾等，均會吸入磁體造成嚴重的設備損害，甚至危及人身安全。
□掃描過程中被檢查者皮膚若直接觸碰磁體內壁及各種導線，有可能會導致灼傷
□MRI檢查時，由于射頻脈沖的作用，噪聲大，個別病人可能出現恐懼感，無法配合檢查，導致檢查失敗。同時，檢查時會讓人體體溫上升，高熱患者慎做MRI檢查，尤其高熱小兒。
□嬰兒檢查前半小時不可過多喂奶，防止檢查時溢乳導致窒息發生。
□裝有電子置入物（如心臟起搏器）因射頻場的干擾而發生動能紊亂甚至失靈；體內置入物（如支架）受磁場作用位置發生移位。
□除上述情況，在檢查過程中有可能發生其它不能預料的意外情況，特別是對于重癥患者、繼往有心腦血管疾病的患者。
注意事項：
進入磁共振掃描室的所有人員，均需取下身上所攜帶的金屬物品：
□手機□磁卡□手表□硬幣□鑰匙□打火機□金屬皮帶 □金屬項鏈□金屬耳環□其他
若有MRI檢查禁忌癥者，禁做此項檢查：
□體內有金屬植入物□鐵磁性異物及心臟起搏器等微電腦控制維持生命的器具者 □精神異常者□高熱□幽閉癥患者□危重病人呼吸循環不穩定者□其他
患者知情選擇：
□MRI檢查是儀器對人體須檢查部位間隔一定長度分層逐層掃描，獲取組織器官信息，因而較小的`病變可能沒有采集到，因而有漏診、誤診的可能；
護士已告知患者將要進行的MRI檢查可能發生的并發癥的風險：
患者簽名：簽名日期： 年 月 日
如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：
患者授權親屬簽名： 與患者關系：簽名日期： 年 月 日
責任護士簽名：簽名日期： 年 月 日
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